Bulletin d’adhésion à l’association (2019)

Bulletin d’adhésion à l’association des Amitiés Internationales André Malraux pour l’année 2019. La cotisation annuelle correspond à la période comprise entre le 1er janvier et la fin de l’année en cours.

Bulletin d’adhésion à télécharger et imprimer
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Format PDF (à imprimer et renvoyer par courrier) : Adh2019

Formulaire d’adhésion ou de renouvellement d’adhésion aux A.I.A.M. Année 2019

  1. Mr/ Mme   Prénom : …………………………………………….
    Nom : …………………………………………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Code postal : ………………………………………………………. Localité :………………………………………………………..

Courriel : …………………………………………………………….. @ …………………………………………………………………

Téléphone :………………………………………………………….. Profession : …………………………………………………..

Je souhaite adhérer aux A.I.A.M. en qualité de membre :
◊ participant(e) : 35 euros
◊ étudiant(e) : 15 euros
◊ bienfaiteur A : 50 euros
◊ bienfaiteur B : 75 euros
◊ bienfaiteur C : 150 euros
◊ membre d’honneur pendant 10 ans : 300 euros

Et pour les collectivités locales et territoriales (suivant l’importance) :150 € ou 300 €)

◊ membre actif : 150 euros
◊ membre bienfaiteur : 300 euros

Je verse ce jour la somme de ……….. euros en

◊ espèces
◊ mandat postal «mandat cash» ou «mandats internationaux»
◊ virement ou ordre bancaire
◊ chèque libellé à l’ordre des A.I.A.M.

A ………………………………….. le…………………..           Signature :………………………………………………………

Siège social: Amitiés Internationales André Malraux / 72, rue Vauvenargues 75018 Paris

Téléphone : 0033 (0)1 42 63 89 46 / Portable : 0033 (0)6 13 53 30 48 /
courriel : pcoureux@gmail.com /
site : http://www.andremalraux.com

SOCIÉTÉ GÉNÉRALE / Titulaire du compte : AMITIES INTERNATIONALES ANDRE MALRAUX
Domiciliation: PARIS CHAMPS ELYSEES / IBAN : FR76 30003 03241 00050049018 50 / BIC(SWIFT): SOGEFRPP